インプラント症例：８２回目

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2010年12月2日

１２／　２（木曜日）です。
始めに　年末年始休診のお知らせです。
１２／３０（木）〜１／４（火）
まで休診とさせていただきます。
この前の月曜日（１１／２９）は、学会発表の仕事があったので、ブログを休ませていただきました。
本日はその変わりです。
『８２回目のインプラント症例』になります。
このブログを毎回読まれている方は、すでにさまざまな症例をご覧になったことと思います。
もうすでに８０症例以上ご紹介しているわけですから…
簡単な症例もありましたが、
多くは骨吸収等が起こっていたりして難しい症例が多かったです。
本日ご紹介する症例も非常に悩みどこが多いケースです。
当医院に来院される方の多くは、歯周病が進行している患者様です。
歯周病とインプラントというのは、非常に難しい組み合わせです。
単に歯周病といっても歯周病治療により十分完治するケースもあれば、
抜歯しか方法がないケースも存在します。
もちろん難症例ではあるが、徹底した歯周病治療によりなんとか
歯周病の進行を停止させることが可能なケースもあります。
本日ご紹介する症例は、口腔内全体的に歯周病が進行している
重度歯周病の方です。
歯周病の検査を行うと
完全に抜歯しか方法がない歯もあります。
治療により十分完治できる歯もあります。
治療により歯周病の進行を停止させることは可能であるが、完全に治すことは難しく
歯周病治療を行ったとしても将来的には問題が起こる確立が高い歯も存在していました。
重度歯周病の患者様の口腔内とはこのようなさまざまな進行状態が混在しているのが現実的なところです。
こうしたさまざまな歯周病の進行程度が混在している症例の場合、
どの歯を抜歯するのか？
どの歯を治療するのか？
を選択することが難しいのです。
例えば、重度歯周病の歯を無理矢理残した結果、骨吸収がさらに進行してしまうこともあります。
骨吸収が進行した状態で抜歯するとその後にインプラント治療を行うことが難しくなったり、
インプラント治療が不可能になることもあります。
また、保存が難しい歯の隣に欠損があった場合、
保存が難しい歯を残して欠損部にインプラントを行うのか？
保存が難しい歯を抜歯してインプラントを埋入した方が良いのか？
ということを選択することが難しいことがあります。
保存が難しい歯を無理に残して、その隣にインプラントを埋入した場合、
無理に残した歯が歯周病になった場合、インプラントにも歯周病細菌が感染することがあります。
インプラントが歯周病のようになった状態を
インプラント周囲炎（インプラントの歯周病）と言います。
インプラント周囲炎になるとせっかく行ったインプラントもダメ（摘出）になることもあります。
また、インプラント周囲の歯がダメ（抜歯）になった場合、新しくできた欠損部にまたインプラントを追加することが必要になります。
このように本来ダメ（抜歯が必要）な歯を無理に残した結果、
歯がダメになるたびに欠損部にインプラントを追加することが必要になり、
トータルとして、インプラントの治療本数が多くなることがあります。
将来性を考えれば、無理して歯を残すよりは、抜歯してインプラント治療計画を考えた方が良い場合があります。
その例えをお話します。
右下の奥歯が２歯分欠損していたとします。
２歯欠損ですから２本のインプラントを埋入することが必要です。
当然ですよね。
しかし、欠損部周囲の歯を検査した結果、
２歯欠損の前後の歯の状態が非常に悪かったとします。
具体的には歯周病が進行しており、抜歯と診断されるような状態でした。
このような場合、どのようにしたら良いでしょうか？
もし、患者様が抜歯を希望しない場合には
２歯欠損に２本のインプラントを埋入することになります。
しかし、暫くして埋め込んだインプラントの両側（前後）の歯が歯周病で
ダメ（抜歯）になったとします。
そうするとこのダメ（抜歯）になった歯に追加のインプラントが必要になります。
結果的に、４本のインプラントを行うことになりました。
まだ、この状態であれば良いのですが、
もし、歯周病の天然歯の細菌がインプラントに感染した場合には最悪です。
インプラントもダメ（摘出）になってしまいます。
本来であれば、２歯欠損の前後の天然歯も抜歯した方が良かったのです。
２歯を抜歯して４歯欠損としてインプラント治療を考える　ということです。
４歯欠損の場合、骨の状態に問題がなければ、２本のインプラントで十分問題ありません。
つまり、４歯欠損に対して２本のインプラントを埋入し４歯分の被せ物を作製する
インプラントブリッジとする方法です。
こうすれば、最終的な治療費の削減が可能になるのです。
これが、将来性を考えた治療法と言えます。
前置きが長くなってしまいましたが、
将来性を考え、どのような治療計画を立てるのかを考えなければいけません。
これが重要なのです。
先にも説明しましたように
本日ご紹介する症例は、口腔内全体的に歯周病が進行している
重度歯周病の方です。
歯周病の検査を行うと
完全に抜歯しか方法がない歯もあります。
治療により十分完治できる歯もあります。
治療により歯周病の進行を停止させることは可能であるが、完全に治すことは難しく
歯周病治療を行ったとしても将来的には問題が起こる確立が高い歯も存在していました。
本来であれば、将来性の少ない歯は全て抜歯して治療計画を立てることが最も良い方法です。
しかし、多くの歯を抜歯することは　多くのインプラントが必要になります。
そのため、最小限の範囲で治療を完了させて将来につなげる治療法を選択しました。
以下は初診時のレントゲンになります。

下顎の奥歯が欠損しています。
また、初診時には上顎の左右の歯肉が大きく腫れ、
下顎右側の奥歯はグラグラしており、出血腫れも大きく認められました。
いつものように骨吸収の状態を分かりやすくするために
骨吸収の状態を線で書いたのが以下のレントゲンになります。
青線が骨吸収を起こす前の骨の位置です。
赤線は、現在の骨の位置です。
何度かこのブログをご覧になっていられる方は、この青線と赤線が分かってきたのではないでしょうか？

さらに分かりやすくするために骨吸収部位を赤色の領域で表します。

前歯部を除いては、上下顎左右とにも骨吸収が大きく認められます。
下顎右側の奥歯はグラグラです。
非常に厳しい状態です。
それでは、なぜこのように骨吸収が起こってしまったのでしょうか？
１つ目の原因は、歯周病です。
２つ目の原因は、噛み合わせです。
下顎左側の奥歯が欠損していますが、
欠損のままにしておいたために
右側の奥歯に負担が加わり、
下顎右側の奥歯がグラグラになってしまったのです。
骨吸収の著しい以下の歯（×印）は、抜歯と診断しました。

しかし、問題のある歯はこの３歯だけではありません。
以下の△印の歯も非常に厳しい状態でした。

将来性を考えれば、上記の×印と △印の歯を抜歯した方が良いのですが、患者様は抜歯をご希望されませんでした。

また、△印の歯まで抜歯したしまうと他の問題も生じてしまうことがありました。
具体的には、上顎の×印と △印の歯を抜歯した後は、
固定式のブリッジを行うことは困難な状態であり、
義歯（入れ歯）もしくはインプラント治療しか方法がない状態でした。

もし、インプラント治療を選択した場合には、以下のようになります。

この治療法は本当に良い選択なのでしょうか？
費用的な問題がなければ、この治療法は決して悪い選択ではありません。
しかし、下顎左側臼歯部の欠損部をそのままにしておくことは噛み合わせの点からいっても
良い治療方法とは言えません。
下顎左側の奥歯に関しては
患者様は、義歯（入れ歯）よりは固定式のインプラントをご希望されていましたので
まず　下顎左側の奥歯にインプラント治療を行うこと最優先としました。

下顎左側の奥歯にインプラント治療を行うことは、
噛み合わせの安定から考えても非常に有効な選択です。
また、治療費の問題もあったため、
上顎の△印の歯は抜歯せずに
×印の歯のみを抜歯することにしました。

そして、上顎は徹底した歯周病治療を行い、再度ブリッジを行うことになりました。
これにより、左右の奥歯できちんと噛むことができる状態になることと
上顎は義歯を避けて固定式のブリッジになりました。
確かに上顎に関しては、このブリッジがどこまで保つかが問題ですが、
現時点では、治療費、患者様のご希望　といったことを考えるとベストが方法と言えます。
下顎左側の奥歯にインプラント治療を行うことに決まりましたが、
問題が大きくありました。
骨吸収が大きかったのです。

こうした場合、骨吸収した部位に骨の増大治療を行い、
インプラントを埋入することが基本です。
しかし、骨吸収があまりにも大きいことから骨増大法はかなり大変なことになりそうです。
患者様の負担も考えて最終的な治療計画は以下のようになりました。

治療計画が決まったため、まず抜歯と歯周病治療から開始になりました。
以下は、先程の×印の歯を抜歯し、
歯周病治療を開始したところです。

こうした場合、上顎はどのように治療を進めていくのでしょうか？
抜歯後にはどのような状態になるのでしょうか？
仮歯は？
上顎は、抜歯と同時に固定式の仮歯を作製しました。

上記の黄印の歯を固定源として、ブリッジの仮歯を作製するのです。
これにより、抜歯当日から治療が完了するまで
審美的にも、機能的にもまったく問題がない状態でいられます。
この状態で歯周病治療も進みます。
インプラント治療は必ず、歯周病治療を行わないとできません。
その理由は、歯周病細菌がインプラントに感染してしまうからです。
歯周病治療後にインプラントを埋入するのです。

以下は、全ての治療が完了した後です。

ただし、上顎には少し不安が残ります。
徹底した歯周病治療を行ったとはいえ、骨吸収の大きい歯をブリッジの土台としてあります。
このような場合、上顎のブリッジは保険で対応した方が良いでしょう。
無理して上顎のブリッジを保険以外の治療（自費診療）で行ったとしても
将来的にダメになった場合には、費用対効果に疑問が残ります。
現時点で費用的な問題があるのであれば、無理して自費のブリッジを行うことはありません。
保険診療の範囲でブリッジを行い、
その分将来的にかかる治療費に備えた方が良いでしょう。
もちろん費用的に問題がない方は、
上顎もセラミックを使用した自費のブリッジにした方がより審美的にも良いですが…
この点は、患者様の価値観にもよります。
ただし、治療を行う私達の立場からすれば、あまり予知性のない歯に費用をかけるのは
もったいないと思います。
ちなみに　歯周病治療もブリッジもほとんどの場合保険が適応されます。
今回ご紹介した症例は、これが完璧な治療方法とは言えませんが、
費用対効果、
患者様のご希望
といったことを考えれば、現時点ではベストな治療方法であったと考えられます。
現実的にはこのようなケースは多くあるのです。
次回のブログは１２／６（月曜日）になります。
次回もまだまだ続く『インプラント症例』です。
さまざまケースを紹介しますので、きっとあなたと同じような症例があるはずです。
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