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口臭についての質問票

口臭外来での治療をご希望される場合には、以下の問診票をプリントアウト後、内容を全てご記入したものを初診時（初診：予備診査）にご持参下さい。
問診票をプリントアウトできない方は、初診時（初診：予備診査）に直接お渡ししますので、2回目の口臭検査初診時にご記入したものをお持ち下さい。

問診票は口臭原因を調べるために重要なデータです。 正確にご記入お願い致します。